Therapeut

AANMELDINGSFORMULIER CLIËNT (HULPVERLENDER)

Meld een cliënt met de diagnose ASS (Autisme Spectrum Stoornis) aan voor de thuisbegeleiding van LSA via onderstaande aanmeldingsformulier.

Belangrijke info: met deze aanmelding staat de cliënt nog niet op de wachtlijst. Wanneer we de aanmelding hebben aangekregen, verwerken we je gegevens zo snel mogelijk en worden eventuele ontbrekende gegevens opgevraagd bij de cliënt of de aanmelder.
De cliënt ontvangt een bevestiging van de aanmelding via mail.

AANMELDINGSFORMULIER VOOR HULPVERLENERS
1. GEGEVENS AANMELDER
arrow&v
2. GEGEVENS CLIËNT
arrow&v
arrow&v
3. GEGEVENS SOCIAAL NETWERK
arrow&v
arrow&v
arrow&v
arrow&v
arrow&v
4. DIAGNOSESTELLING
arrow&v

Indien je beschikt over een diagnoseattest of -verslag, kan je dit hier uploaden. Indien je hier niet over beschikt, wordt het diagnoseattest of -verslag opgevraagd bij de cliënt of het sociaal netwerk.

Toegestane bestanden: .doc, .docx, .pdf

Diagnoseattest of -verslag uploaden
5. BUDGET
arrow&v
6. BIJKOMENDE INFORMATIE

Bedankt voor jouw aanmelding!

Jouw gegevens worden verwerkt en je en (het sociaal contact van) de cliënt ontvangen een bevestiging van de aanmelding via mail.

Indien nodig wordt jij of (het sociaal contact van) de cliënt gecontacteerd door onze medewerkers om verdere gegevens op te vragen.

Ken je ons ondersteuningsaanbod al?

In afwachting van de wachttijd kan je nú al gebruik maken van ons ondersteunend aanbod! Zo zet je alvast de eerste stappen naar meer ondersteuning.

Bekijk het aanbod >