top of page
Therapeut

AANMELDINGSFORMULIER CLIËNT (HULPVERLENER)

Meld een cliënt met de diagnose ASS (Autisme Spectrum Stoornis) aan voor de thuisbegeleiding van LSA via onderstaande aanmeldingsformulier.

Belangrijke info: met deze aanmelding staat de cliënt nog niet op de wachtlijst. Wanneer we de aanmelding hebben aangekregen, verwerken we je gegevens zo snel mogelijk en worden eventuele ontbrekende gegevens opgevraagd bij de cliënt of de aanmelder.
De cliënt ontvangt een bevestiging van de aanmelding via mail.

1. GEGEVENS AANMELDER
2. GEGEVENS CLIËNT
3. GEGEVENS SOCIAAL NETWERK
4. DIAGNOSESTELLING

Indien je beschikt over een diagnoseattest of -verslag, kan je dit hier uploaden. Indien je hier niet over beschikt, wordt het diagnoseattest of -verslag opgevraagd bij de cliënt of het sociaal netwerk.

Toegestane bestanden: .doc, .docx, .pdf

Diagnoseattest of -verslag uploaden
5. BUDGET
6. BIJKOMENDE INFORMATIE
bottom of page