Aanmeldingsformulier kind

AANMELDINGSFORMULIER VOOR KIND

Heeft uw minderjarig kind of meerderjarig kind met beschermingsstatuut de diagnose ASS (Autisme Spectrum Stoornis) gekregen en wilt u thuisbegeleiding aanvragen? Dat kan via onderstaand aanmeldingsformulier.

Belangrijke info: met deze aanmelding staat uw kind nog niet op de wachtlijst. Wanneer we de aanmelding hebben ontvangen, verwerken we uw gegevens zo snel mogelijk. Indien er gegevens ontbreken, worden deze bij u opgevraagd. U ontvangt nog een bevestiging van deze aanmelding via mail.

1. GEGEVENS KIND

Voornaam

Geboortedatum

Achternaam

Rijksregisternummer

Geslacht

Gemeente

Postcode

Straat

Huisnummer

Toevoeging

2. GEGEVENS OUDER(S)

Gezinssamenstelling

Voornaam ouder

Telefoon/GSM-nummer

Relatie t.o.v. het kind

Achternaam ouder

E-mailadres

Relatie indien andere

Adres ouder(s)

Gemeente ouder(s)

Postcode ouder(s)

Straat ouder(s)

Huisnummer

Toevoeging

Ben je een werknemer van vzw Stijn?

Voornaam ouder 2

Telefoon/GSM-nummer ouder 2

Relatie t.o.v. het kind ouder 2

Achternaam ouder 2

E-mailadres

Relatie ouder 2 indien andere

Ben je een werknemer van vzw Stijn? ouder 2

3. VERWIJZING EN DIAGNOSE

Door wie ben je doorverwezen naar LSA?

Diagnosestelling

Bijkomende diagnose

Indien je reeds beschikt over een diagnoseattest of -verslag, kan je dit hier uploaden. Enkel PDF-bestand of Word-document toegestaan.

Diagnoseattest of -verslag uploaden

4. BUDGET

Heeft uw minderjarig kind een PAB (Persoonlijk Assisentie Budget)?

Heeft uw meerderjarig kind een PVB (Persoonsvolgend budget)?

Maakt uw kind gebuik van NRTH (MCF, Internaat)?

Indien u op alle vragen 'nee' antwoord, kan uw kind gebruik maken van RTH (Rechtstreeks toegankelijke hulp'

5. BIJKOMENDE INFORMATIE

Heb je belangrijke/bijkomende informatie of vragen? Geef ze hieronder door.

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens enkel gebruikt worden binnen de werking van LSA. Jouw gegevens worden niet doorgegeven aan derden zonder jouw toestemming. *

Ik ben op de hoogte dat mijn kind met deze aanmelding NIET op de wachtlijst staat. Jouw gegevens worden eerst intern verwerkt. *

Bedankt voor jouw aanmelding!

De gegevens worden verwerkt en je ontvangt een bevestiging van de aanmelding via mail. Indien nodig word je gecontacteerd door onze medewerkers om meer gegevens op te vragen.

Ken je ons ondersteuningsaanbod al?

In afwachting van de wachttijd kan je nú al gebruik maken van ons ondersteunend aanbod! Zo zet je alvast de eerste stappen naar meer ondersteuning.

Bekijk het aanbod >