Aanmeldingsformulier kind

AANMELDINGSFORMULIER VOOR KIND

Heeft uw minderjarig kind of meerderjarig kind met beschermingsstatuut de diagnose ASS (Autisme Spectrum Stoornis) gekregen en wilt u thuisbegeleiding aanvragen? Dat kan via onderstaand aanmeldingsformulier.

Belangrijke info: met deze aanmelding staat uw kind nog niet op de wachtlijst. Wanneer we de aanmelding hebben ontvangen, verwerken we uw gegevens zo snel mogelijk. Indien er gegevens ontbreken, worden deze bij u opgevraagd. U ontvangt nog een bevestiging van deze aanmelding via mail.

1. GEGEVENS KIND

Voornaam

Geboortedatum

Achternaam

Rijksregisternummer

Gemeente

Postcode

Straat

Huisnummer

Toevoeging

2. GEGEVENS OUDER(S)

Voornaam ouder

Telefoon/GSM-nummer

Achternaam ouder

E-mailadres

Relatie indien andere

Gemeente ouder(s)

Postcode ouder(s)

Straat ouder(s)

Huisnummer

Toevoeging

Voornaam ouder 2

Telefoon/GSM-nummer ouder 2

Achternaam ouder 2

E-mailadres

Relatie ouder 2 indien andere

3. VERWIJZING EN DIAGNOSE

Door wie ben je doorverwezen naar LSA?

Bijkomende diagnose

Indien je reeds beschikt over een diagnoseattest of -verslag, kan je dit hier uploaden. Enkel PDF-bestand of Word-document toegestaan.

Diagnoseattest of -verslag uploaden

4. BUDGET

Indien u op alle vragen 'nee' antwoord, kan uw kind gebruik maken van RTH (Rechtstreeks toegankelijke hulp'

5. BIJKOMENDE INFORMATIE

Heb je belangrijke/bijkomende informatie of vragen? Geef ze hieronder door.

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens enkel gebruikt worden binnen de werking van LSA. Jouw gegevens worden niet doorgegeven aan derden zonder jouw toestemming. *

Ik ben op de hoogte dat mijn kind met deze aanmelding NIET op de wachtlijst staat. Jouw gegevens worden eerst intern verwerkt. *