AutiView-fotobutton-begeleiding_dd376d3d

Heeft u de diagnose ASS (Autisme Spectrum Stoornis) gekregen en wilt u thuisbegeleiding aanvragen? Dat kan via onderstaand aanmeldingsformulier.

Belangrijke info: met deze aanmelding sta je nog niet op de wachtlijst. Wanneer we de aanmelding hebben ontvangen, verwerken we uw gegevens zo snel mogelijk. Indien er gegevens ontbreken, worden deze bij jou opgevraagd. U ontvangt nog een bevestiging van deze aanmelding via mail.

AANMELDING PERSOON MET ASS

AANMELDINGSFORMULIER PERSOON MET ASS
1. JOUW GEGEVENS
arrow&v
2. GEGEVENS SOCIAAL NETWERK

Heb je een sociaal contactpersoon en mogen we hem/haar contacteren? Vul dan onderstaande gegevens in.

arrow&v
arrow&v
3. VERWIJZING EN DIAGNOSE
arrow&v
Diagnoseattest of -verslag uploaden
4. BUDGET
arrow&v
5. BIJKOMENDE INFORMATIE

Bedankt voor jouw aanmelding!

Jouw gegevens worden verwerkt en je ontvangt een bevestiging van de aanmelding via mail. Indien nodig, word je gecontacteerd door onze medewerkers om meer gegevens op te vragen.