Aanmeldingsformulier persoon met ASS

AANMELDINGSFORMULIER PERSOON MET ASS

Heeft u de diagnose ASS (Autisme Spectrum Stoornis) gekregen en wilt u thuisbegeleiding aanvragen? Dat kan via onderstaand aanmeldingsformulier.

Belangrijke info: met deze aanmelding sta je nog niet op de wachtlijst. Wanneer we de aanmelding hebben ontvangen, verwerken we uw gegevens zo snel mogelijk. Indien er gegevens ontbreken, worden deze bij jou opgevraagd. U ontvangt nog een bevestiging van deze aanmelding via mail.

1. JOUW GEGEVENS

Voornaam

Geboortedatum

Achternaam

Rijksregisternummer

Telefoon- of GSM-nummer

Gemeente

Straat

E-mailadres

Postcode

Huisnummer

Bus/toevoeging

2. GEGEVENS SOCIAAL NETWERK

Heb je een sociaal contactpersoon en mogen we hem/haar contacteren? Vul dan onderstaande gegevens in.

Voornaam sociaal contact

Telefoon/GSM-nummer sociaal contact

Relatie indien andere

Achternaam sociaal contact

E-mailadres sociaal contact

3. VERWIJZING EN DIAGNOSE

Door wie of welke dienst ben je doorverwezen naar LSA?

Bijkomende diagnose

Diangoseattest of -verslag: Indien je reeds beschikt over een diagnoseattest of -verslag, kan je dit hier uploaden. Enkel PDF-bestand of Word-document toegestaan.

Diagnoseattest of -verslag uploaden

4. BUDGET

5. BIJKOMENDE INFORMATIE

Heb je belangrijke/bijkomende informatie of vragen? Geef ze hieronder door.

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens enkel worden gebruikt binnen de werking van LSA. Mijn gegevens worden niet doorgegeven aan derden zonder mijn toestemming.*

Ik ben op de hoogte dat ik met deze aanmelding NIET op de wachtlijst sta. Mijn gegevens worden eerst intern verwerkt.*