top of page
pexels-arthur-brognoli-2260959.jpg

AANMELDINGSFORMULIER PERSOON MET ASS

Heeft u de diagnose ASS (Autisme Spectrum Stoornis) gekregen en wilt u thuisbegeleiding aanvragen? Dat kan via onderstaand aanmeldingsformulier.

Belangrijke info: met deze aanmelding sta je nog niet op de wachtlijst. Wanneer we de aanmelding hebben ontvangen, verwerken we uw gegevens zo snel mogelijk. Indien er gegevens ontbreken, worden deze bij jou opgevraagd. U ontvangt nog een bevestiging van deze aanmelding via mail.

1. JOUW GEGEVENS
2. GEGEVENS SOCIAAL NETWERK

Heb je een sociaal contactpersoon en mogen we hem/haar contacteren? Vul dan onderstaande gegevens in.

3. VERWIJZING EN DIAGNOSE
Diagnoseattest of -verslag uploaden
4. BUDGET
5. BIJKOMENDE INFORMATIE
bottom of page