Aanmeldingsformulier persoon met beperking

Ben je zelf een persoon met een beperking en wil je thuisbegeleiding aanvragen? Dat kan via onderstaand aanmeldingsformulier.

Gelieve je rijksregisternummer bij de hand te houden.

Let op: met deze aanmelding sta je nog niet op de wachtlijst.
Pas als al je gegevens volledig zijn of na vraagverduidelijking, ontvang je een bevestiging via mail.

1. Uw gegevens

Voornaam

Geboortedatum required

Achternaam

Rijksregisternummer

Telefoon- of GSM-nummer

Gemeente

Straat

E-mailadres

Postcode

Huisnummer

Bus/toevoeging

2. Gegevens sociaal contact

Heeft u een sociaal contactpersoon en mogen we hem/haar contacteren? Vul dan onderstaande gegevens in.

Voornaam sociaal contact

Telefoon- of GSM-nummer sociaal contact

Relatie indien andere

Achternaam sociaal contact

E-mailadres sociaal contact

3. Doelgroepbepaling en hulpvragen

Door wie/welke dienst bent u doorverwezen naar Wegwijs?

Indien u reeds beschikt over een diagnoseattest of -verslag, kan u dit hier uploaden. Enkel PDF- of Word-bestand is toegestaan.

Diagnosattest of -verslag uploade

Ondersteund bestand uploaden (max. 15 MB)

Wat is de oorzaak van de motoische beperking?

Indien u reeds beschikt over een verwijsbrief, kan u dit hier uploaden. Enkel PDF- of Word-bestand is toegestaan.

Verwijsbrief uploaden

Ondersteund bestand uploaden (max. 15 MB)

Omschrijf kort de reden van aanmelding/uw hulpvragen

4. Budget

Wat is de startdatum van het vonnis?

Indien u beschikt over een kopie van het vonnis, kan u dit hier uploaden.

Vonnis uploaden

Ondersteund bestand uploaden (max. 15 MB)

5. Bijkomende informatie

Heeft u belangrijke/bijkomende informatie of vragen? Geef ze hieronder door.

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens enkel gebruikt worden binnen de werking van Wegwijs. De gegevens worden niet doorgegeven aan derden zonder uw toestemming.

Ik ben op de hoogte dat ik met deze aanmelding NIET op de wachtlijst sta. Uw gegevens worden eerst intern verwerkt.